慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是在各种慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）基础上缓慢出现肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征，临床上以肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡失调、全身各脏器损害为主要表现。2012年KDIGO将CKD定义为对健康产生影响的肾脏结构或功能异常>3个月,并根据GFR将CKD分为5期。CKD 1～2期［GFR≥60 ml/（min·1.73m2）］，多为原发病的表现，以治疗原发病为主；CKD 3期［GFR30～59ml/（min·1.73m2）］，除原发病的症状外，开始出现氮质潴留和并发症的表现，在治疗原发病的同时要评价、预防和治疗并发症；CKD4期［GFR15～29ml/（min·1.73m2）］，可出现不同程度的并发症，要兼顾原发病和并发症的综合治疗，延缓疾病的进展；CKD5期［GFR<15ml/（min·1.73m2）］,多已出现并发症的不适表现，主要是对症治疗，减轻患者的症状，提高生活质量，必要时行肾脏替代治疗。
慢性肾衰竭的治疗，除了积极治疗原发病、避免和纠正CRF进展的危险因素（如有效循环血量不足、感染和肾毒性药物）外，主要是防治并发症，强调一体化治疗。
（1）饮食及营养治疗：①低盐饮食，如无其他禁忌，推荐CRF成人每日摄入钠<3g（或盐<5g）。②低蛋白饮食，CRF患者蛋白摄入量一般控制在0.6～0.8g/(kg·d)，以满足基本生理需求。在严格低蛋白饮食的同时可适量补充必需氨基酸或复方α-酮酸（一次4～5粒，一日3次）。低蛋白饮食的患者需注意热卡的摄入，一般为30～35kcal/(kg·d)。已接受血液透析或腹膜透析治疗的患者应适当增加蛋白质的摄入量。③低磷饮食，磷的摄入一般应<600～800mg/d。④适当限制钾的摄入，当GFR<25ml/（min·1.73m2）时，钾的摄入一般控制在1.5～2g/d；当GFR<10ml/（min·1.73 m2），血钾≥5.5，应严格限制钾的摄入（<1g/d）。（2）控制高血压：降压措施包括生活方式的调整（强调低盐饮食）和降压药物的选用。合并肾脏病的高血压患者，降压药首选ACEI或者ARB。单用ACEI或ARB降压不能达标时，可联合应用钙拮抗剂、利尿剂、β和（或）α受体拮抗剂；但一般情况下ACEI和ARB两者不宜联合使用。对老年人或肾功能不全患者，使用ACEI或ARB时，需密切观察血肌酐和血钾的变化；血肌酐>256μmol/L时宜慎用ACEI和ARB。难治性高血压宜联合使用利尿剂（如氢氯噻嗪，一次25mg，一日1次；或螺内酯，一次20mg，一日1～2次；或托拉塞米，一次10mg，一日1次）。如果舒张压偏高或心率偏快，宜联合使用β和（或）α受体拮抗药（如卡维地洛，一次6.25～12.5mg，一日2次；阿罗洛尔，一次10mg，一日1～2次）。（3）纠正肾性贫血：血红蛋白<110g/L的患者即可开始使用重组人促红素（rhEPO）治疗，一般初始用量为一次2000U～3000U，每周2～3次，皮下注射或静脉注射，直至血红蛋白上升至120g/L为达标。在维持达标的前提下，适当减少rhEPO用量。在应用rhEPO的同时需评估体内是否缺铁，如血清铁蛋白<100μg/L，血清转铁蛋白饱和度<20%，建议静脉补铁，如蔗糖铁,每周100mg，静脉滴注（首次静脉补铁需进行测试，防治过敏）；轻度缺铁，可口服补铁，如硫酸亚铁（每次0.3g，一日3次）或富马酸亚铁（一次0.2～0.4g，一日3次），必要时适当补充叶酸（一次10mg，一日3次）、维生素B12（一次0.5 mg，一日1～3次）类药物。也可口服罗沙司他，每次50~100毫克，隔日一次。（4）钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗：CRF患者应限制磷的摄入。对于低钙、高磷、高甲状旁腺激素的CRF患者，可口服碳酸钙（一次0.5～2g，一日3次，餐中服用）和骨化三醇（一日0.25μg），补钙、结合磷、降低全段甲状旁腺激素（iPTH）。对于高钙、高磷的CRF患者，宜用不含钙的磷结合剂，如司维拉姆（一次0.8～1.6g，一日3次，餐中用水吞服），或者碳酸镧（一次0.25～0.5g，一日3次，从小剂量开始）。对于伴有高钙血症的继发性甲状旁腺功能亢进的患者，可用西那卡塞（每次30mg，一日1次，2～4周后可增加到一日2次），减轻甲状旁腺功能亢进，降低血钙。治疗过程中均需要监测血钙、磷、iPTH浓度，使透析前患者iPTH保持在35～110pg/ml；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限（Ca×P<55mg2/dl2或4.52mmol2/L2），血iPTH保持在150～300pg/ml，以防治肾性骨病。药物治疗无效的严重继发性甲状旁腺功能亢进患者，可考虑甲状旁腺切除。（5）纠正代谢性酸中毒：一般情况下，血pH>7.2的代谢性酸中毒患者，建议口服碳酸氢钠；pH<7.2时应静滴碳酸氢钠。口服碳酸氢钠，一次1～2g，一日3次。静脉滴入时，可将纠正酸中毒所需之碳酸氢钠总量分3～6次给予，在48～72小时或更长时间基本纠正酸中毒。合并低钙血症的患者，补充碳酸氢钠纠正酸中毒时，要及时补充钙以免游离钙向结合钙转移诱发低钙性抽搐。对有明显心力衰竭的病人，要防止碳酸氢钠输入过多，输入速度宜慢，以免加重心脏负荷。（6）水钠代谢紊乱的防治：水肿患者应限制盐和水的摄入，也可根据需要应用襻利尿药（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等），呋塞米一次20～100mg，一日2～3次。对Scr>220μmol/L的CRF患者，不宜应用噻嗪类利尿药及潴钾利尿药。对并发急性左心衰竭患者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。对低钠血症的处理，需认真分析不同原因，只对真性缺钠者谨慎补充钠盐。轻中度低钠血症一般不必积极补钠。对于低钠性水中毒的患者，可用托伐普坦利水不利钠。（7）高钾血症的防治：CRF患者应避免食用含钾量高的食物和水果；避免使用含钾高或减少尿钾排泄的药物（包括含钾高的中药）；如因病情需要输血时，避免使用库存血。一旦出现高钾血症，宜根据情况，用氯化钙或葡萄糖酸钙（10%葡萄糖酸钙10～20ml，加等量5%～25%葡萄糖注射液稀释后）缓慢静脉注射拮抗钾的毒性；用碳酸氢钠等碱性药物或葡萄糖胰岛素（葡萄糖4～6g中，加胰岛素1U）促进钾的转移；用降血钾树脂（如聚苯乙烯磺酸钙，一次15g，一日2～3次）或环硅酸锆钠或排钾利尿药（呋塞米40～80mg或布美他尼2～4mg，静脉注射）促进钾的排泄；如药物治疗无效，及时进行血液净化治疗纠正高钾血症。对严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。（8）促进尿毒症毒素的肠道排泄：口服吸附剂，如药用炭、包醛氧化淀粉（一次5 g，一日3次）等，也可选用中药口服或保留灌肠，如尿毒清颗粒（一次5～10g，一日4次）、肾衰宁（一次4～6粒，一日3～4次）等中药口服，保持每日大便1-3次。药物治疗无效的尿毒症患者应接受血液净化治疗。
