肾好甚好科普系列（8）：不用激素和免疫抑制剂治疗肾炎的10种措施
肾小球病是最常见的慢性肾脏病，包括IgA肾病、膜性肾病、微小病变肾病综合征、局灶节段性肾小球硬化、感染相关性肾小球肾炎、ANCA相关性血管炎、狼疮肾炎、抗GBM抗体肾小球肾炎。
肾小球病的非免疫抑制治疗主要包括以下10个方面。↓↓
包括低盐饮食（摄入量<5g/d）、控制身体质量指数（BMI）在22左右、戒烟限酒、适当的有氧运功、良好的心态和心情、足够的睡眠、合理的营养。对于严重低蛋白血症的肾小球病患者，适当地增加饮食蛋白摄入有利于提升血清蛋白水平。限制盐的摄入是水肿治疗的基础和前提。肾功能正常的轻度水肿患者，可以用氢氯噻嗪（排钠排钾）和螺内酯（保钾利尿）；肾功能不全或重度水肿的患者，可以用呋塞米（排钠排钾）、托拉塞米（排钾作用弱，不容易导致低钾血症）；低钠性水肿适合用托伐普坦（排水不排钠）。值得注意的是，严重水肿者常有低蛋白血症、高凝血症、甚至低血容量，在利尿消肿时抗凝治疗和适当的补充胶体，有助于血栓和高凝血症以及低血容量的预防和处理。利尿药的使用要点到为止，避免过度利尿。蛋白质促进肾小球硬化和肾小管间质纤维化。因此，控制蛋白尿是延缓肾小球病进展的重要措施。①使用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂减轻肾小球病的蛋白尿。②使用硫酸羟氯喹降低狼疮肾炎和IgA肾病的尿蛋白。③使用钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，可以抑制肾脏对葡萄糖和钠的重吸收，减少肾小球内压，减少尿蛋白，保护肾脏和心脏。④对于肥胖相关性肾小球病所致的蛋白尿，以及血清白蛋白和总蛋白正常甚至偏高的肾小球病所致的蛋白尿，限制饮食蛋白摄入有利于减轻蛋白尿。
对于伴有大量蛋白尿和高血压的肾小球病患者，降低血压可减轻蛋白尿。肾功能正常或轻度异常的患者首选普利类降压药或沙坦类降压药，其他可用的降压药包括钙通道阻滞剂（地平类降压药）、a和B受体阻滞剂以及利尿药。
成人肾小球病患者血压宜控制在120/70mmHg以内。
对于血压正常的蛋白尿患者，也可少量使用普利类或沙坦类药物，用于降尿蛋白。
对于肾衰竭的患者或老年人，血压不要降的太低。
肾病综合征合并的高脂血症是继发性的，当尿蛋白减少、血蛋白正常，很多高脂血症会好转甚至正常。高胆固醇血症尤其是低密度脂蛋白增高是心血管病的危险因素。
通常，高胆固醇血症（包括低密度脂蛋白增高）首选他汀类降脂药，其中阿托伐他汀肾功能不全患者不用减量；甘油三酯增高首选贝特类降脂药；这两种降脂药都主要针对内源性血脂增高。如果是饮食含脂量高，低脂饮食是最重要的，也可使用依折麦布抑制肠道对胆固醇的吸收。
由于降脂药可能导致肝损害、发生横纹肌溶解和肌肉疼痛、影响其它药物的代谢，因此用药期间要定期检测肝功能和肌酸激酶等，
大量蛋白尿、低蛋白血症的患者，尤其是血清白蛋白<25g/L、膜性肾病和肥胖的患者，容易发生高凝血症，甚至形成血栓。积极有效的抗凝治疗不仅有利于防治血栓，也有利于减轻蛋白尿和利尿消肿。常用的方法是口服阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、华法林钠，皮下注射低分子肝素等，也可使用利伐沙班或达比加群酯等药物。值得注意的是，过量或重复使用抗凝药和治疗血栓的药物容易导致出血一旦发生球结膜出血、刷牙出血、皮下瘀斑等出血表现，要及时停药。重要的是既要预防血栓的形成，又要避免出血的风险，也就是说既要抗凝又不能过量。
肾小球病患者，抵抗力差，容易发生包括呼吸道感染、尿路感染、皮肤粘膜感染等。此外，感染可能诱发和加重肾小球病，导致蛋白尿增加。因此，感染的预防和积极有效的治疗非常重要。
血白细胞（尤其是中性粒细胞）增高、C反应蛋白增高、降钙素原增高是预测感染的重要指标。提高抵抗力、提升血浆蛋白、口服匹多莫德、口服虫草类扶正中成药和小剂量复方磺胺甲基异噁唑，有助于预防感染。一旦发生感染，尽快明确感染部位和致病微生物及其对什么药敏感，给予敏感的抗生素进行有效控制。新冠病毒感染也可能诱发和加重肾小球病，早期使用抗病毒药奈玛特韦/利托那韦片，有一定疗效，
肾小球病主要表现为蛋白尿，中医认为主要是肾不藏精、精微下注所致。肾不藏精的原因有两条：一是肾气亏虚：二是外邪盈满于肾。治疗宜培补肾气、祛除外邪。脾、肾虚及三焦气化失常、水气失调是肾小球病的发病要素，湿、热、瘀互结是本病的主要病机，治疗当健脾补肾、疏利分消、清热利湿、活血化瘀”。尤其是有湿热和血瘀存在的时候，更应该加强清热利湿、活血化瘀，所谓“湿热不除，蛋白难消；瘀血不祛，肾气难复”。
常用的补益类中（成）药有百令胶囊、金水宝、黄芪等，治疗肾小球病合并脾虚（如舌胖质淡、舌边有齿印、大便次数多）的中成药有益肾化湿颗粒等，用于治疗肾小球病合并阳虚（怕冷）的中成药有肾炎舒等，治疗肾小球病合并气阴两虚（有气无力、舌质红）的中成药有肾炎康复片等，治疗湿热（舌苔黄腻、大便粘、会阴部潮湿等）的中药有黄葵胶囊等，活血化瘀的中成药有脉血康、阿魏酸哌嗪等，用于肾功能不全、大便秘结的中成药有尿毒清颗粒、肾衰宁及肾康等，合并贫血的患者可选用生血宁片等。合理应用中医药的核心是整体观和辨证论治。
对于肾小球病，减少蛋白尿的目的是为了提升血清蛋白水平和保护肾功能；控制血压、调节血脂、防治并发症，也有利于保护肾功能。如果某种治疗虽然对某种生物标志物的正常化有好处，但对肾功能有害，如钙调神经酶抑制剂可以减少蛋白尿，但长期大量使用会出现肾毒性（缺血性肾小管间质损害），血肌酐增高，因此一旦发现血肌酐增高则需要及时减量或停药。另外，肾小球病常合并有效循环血量不足，过度利尿和肾毒性药物的使用有可能雪上加霜损害肾功能，应该避免。
肾小球病治疗的终期目标是延长生命和提高患者的生活质量，即生命至上，其次是保护肾功能，保持血肌酐和肾小球滤过率正常化；再其次才是降低蛋白尿，维持血清蛋白、血脂等生物学指标的正常化。希望通过采用副作用少的非免疫抑制治疗，减少蛋白尿，保护肾功能，延缓肾小球病的进展，提高患者的生活质量，延长生命，过有尊严、有意义的健康生活。
