会诊中心举办肾脏临床病理讨论会（上）
为了夯实医务人员肾脏病理基础，把临床与肾脏病理诊断相结合，提高肾脏病的诊治水平，在会诊中心顾问、北京大学第一医院章友康教授倡导下，最近，北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心在会诊中心多媒体会议室举办了肾脏临床病理讨论会活动。活动特邀请会诊中心病理专家，北京大学第一医院王素霞教授讲授病理特点，章友康教授进行临床与病理分析点评。会诊中心医务人员踊跃参加本次活动，各分中心、合作医院的医务人员通过线上参加了活动。在活动中王素霞老师通过五个病例的肾脏病理切片及荧光、电镜图像，深入浅出讲授肾脏病荧光、光镜、电镜病理特点，对病理报告立体形象地进行解读，章友康教授结合临床与病理，进行了精彩分析与点评，与会者纷纷表示受益匪浅。现把3个病例精彩内容(上)进行总结分享，供医务人员学习。
病例（一）（一）主管医生汇报病例1、病史：为 50岁女性，主因“恶性、呕吐伴血肌酐升高20天，加重1天”入院。发病时间20天，无少尿、无血尿、无发热、腹泻等，血肌酐急剧升高至926.0umol/L,尿素氮23.01mmol/L，以“急性肾衰竭”收入院。既往有因牙痛服用芬必得每日2片病史。2、查体：BP 131/93 mmHg 眼睑无浮肿，结膜无苍白，心肺未见异常；移动性浊音阴性，双下肢无水肿。3、检查：血红蛋白106.00g/L↓，尿蛋白2+，尿素氮23.01mmol/L↑，肌酐926.0umol/L↑，24小时尿蛋白定量为0.56g/24h。双肾彩超：右肾9.9x6.0x3.8cm，实质厚度1.5cm，左肾10.8x6.0x4.6cm，实质厚度1.6cm。4、临床诊断急性肾衰，为明确肾衰原因，经过透析充分做好术前准备后进行肾穿刺活检。（二）王素霞教授阅片讲解病理特点免疫荧光3G全阴性。
光镜无肾小球，肾小管空泡颗粒变性，肾小管刷状缘脱落，表明肾小管损伤，小管腔里可见蛋白管型，肾小管不是背靠背，表明间质增宽水肿，可见弥漫淋巴单核细胞浸润，部分突破肾小管基底膜到肾小管引起小管炎，小动脉壁增厚，间质可见嗜酸性粒细胞，考虑药物引起急性间质性肾炎导致急性肾衰。电镜1G，肾小球基底膜无增厚，足突节段融合，系膜无增生，未见电子致密物沉积。病理诊断：急性间质性肾炎
（三）章友康教授临床与病理分析：本例患者病理诊断为急性间质性肾炎，确诊后立即给予激素治疗，患者逐渐延长透析间隔，后脱离透析，出院后随访患者肾功能恢复正常。因此原因未明的急性肾衰，虽然肾穿刺活检有风险，但经透析做好术前准备后进行肾穿刺活检是必要的，可以明确病因诊断，抓紧治疗，挽救患者肾功能。病例（二）（一）主管医生汇报病例1、女性，18岁，主因“脱发、双下肢水肿，头痛、视物模糊周1周”入院。患者1周前无明显诱因出现脱发、双下肢水肿，随后出现头痛、左眼视物模糊，无面部蝶形红斑，光过敏、口腔溃疡、发热及关节痛，无乏力、头晕、恶心、呕吐。2、查体：BP 178/106mmHg贫血貌 眼睑无浮肿，结膜苍白，心肺未见异常；移动性浊音阴性，双下肢轻度指凹性水肿。3、尿常规：蛋白3+，潜血3+，尿红细胞满视野，尿白细胞0-3个/HP，24小时尿蛋白定量2.33g，血常规：白细胞数3.63×10^9/L，血红蛋白浓度79.00g/L↓，血小板数71×10^9/L↓，IgA 4.39g/L↑，C3测定0.28g/L↓，补体C40.02g/L↓，白蛋白定量29.1g/L↓，肌酐94.1umol/L↑，尿素氮8.95mmol/L↑，抗核抗体>500.0AU/mL，抗双链DNA抗体定量>300.0IU/mL。余自身抗体系列阴性，腹部超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常；眼底检查：双高血压性视网膜病变。4、 临床诊断狼疮性肾炎，为明确病理类型，行肾穿刺活检。（二）王素霞教授阅片讲解病理特点免疫荧光：IgG++, IgA+, IgM+,C3+++,C1q + IgG3++，系膜区、毛细血管壁节段沉积，为满堂亮。光镜：3G肾小球毛细血管内弥漫细胞增多，除内皮细胞外，还有分叶核白细胞浸润，堵塞血管腔，可见核碎裂，系膜细胞基质轻度增生，内皮下、系膜区嗜复红蛋白沉积，小管上皮空泡变性，间质小灶状增生，小血管未见异常。
电镜，毛细血管腔内可见细胞增多，可见分叶核白细胞，内皮下、系膜区可见大量电子致密物沉积，上皮下未见电子致密物，上皮细胞足突节段性融合。
肾脏病理评分：急性指标 AI 毛细血管内弥漫细胞增多3分可见白细胞浸润3分，共6分，慢性指标CI 0分，急性活动病变为主。王老师指出光镜最好8个肾小球以上，因为球少，所以肾穿病理有一定局限，需要结合临床综合判断。病理诊断：毛细血管内增生性狼疮肾炎（IV型）AI评分6分。（三）章友康教授临床与病理分析：狼疮性肾炎患者进行肾穿刺活检具有重要意义，因病理诊断分六型，每型治疗方案各不相同，还可通过病理急性指标AI 与慢性指标CI 进行评分，判断病变活动程度，最后综合临床、病理分型及病理评分来确定最佳的治疗方案，进行精准治疗。本例患者病理诊断为毛细血管内增生性狼疮肾炎（IV型）病理评分AI 6分，表明急性活动病变为主，早期应用激素冲击及免疫抑制剂治疗将会达到较好疗效。本例患者经过激素冲击及环磷酰胺应用，患者好转出院，随访2年临床达到缓解。病例（三 ）（一）主管医生汇报病例1、 病史：女性患者，69岁，因“双下肢水肿4月，加重1周”入院。4月前患者双下肢水肿，呈指凹性，于当地医院化验尿蛋白3+，给予口服“黄葵胶囊”治疗，1周前症状加重，于北京协和医院查尿蛋白3+，白蛋白25g/L，胆固醇6.95mmol/L，24小时尿蛋白定量为7.44g/24h，抗磷脂酶A2受体阴性，自身抗体系列、免疫电泳均阴性，诊断为“肾病综合征”，口服“醋酸泼尼松片”30mg1次/日，环孢素A100mg2次/日等，既往糖尿病病史10年，目前口服降糖药降糖治疗，糖化血红蛋白6.4%。有糖尿病周围神经病变病史5年，高血压病史10年，口服ARB及CCB降压。2、查体：血压130/75mmHg，BMI 23kg/m2，眼睑轻度水肿，两肺呼吸音清，心率84次/分，律齐，A2>P2，二尖瓣及主动脉瓣区可闻及收缩期3/6级杂音，腹部移动浊音阴性，双下肢重度指凹性水肿，双足背动脉搏动正常。3.检查：血红蛋白浓度109.00g/L↓，尿潜血2+，尿红细胞26个/ul↑。正常红细胞21个/ul↑。尿蛋白质3+。比重1.015。24小时尿蛋白定量5.62g/24h↑。白蛋白23.8g/L↓。肌酐50.6umol/L。尿素氮9.89mmol/L↑。眼底：双视网膜动脉硬化。双肾彩超：左肾大小10.1*6.4*5.8cm，实质1.4cm，右肾大小11.7*6.0*5.0cm，实质1.4cm。双肾血流信号未见异常。4．因患者有高血压、糖尿病、肾病综合征、眼底为高血压眼底，抗磷脂酶A2受体阴性，为明确诊断行肾穿刺活检。（二）王素霞教授阅片讲解病理特点免疫荧光：IgG+++,C3++,K +++λ+++ IgG1++IgG2++ IgG3+++ IgG4++毛细血管壁颗粒样沉积。
光镜：9G其中3G缺血性硬化，肾小球系膜细胞与基质轻度增生，局灶节段中度加重，基底膜弥漫增厚，节段性丁突形成，马松染色可见上皮下嗜复红蛋白沉积。肾小管上皮空泡及颗粒变性，小灶状萎缩，管腔内可见蛋白管型，间质水肿，可见灶状淋巴单核细胞浸润，小动脉管壁增厚，可见玻璃样变。刚果红染色阴性。免疫组化：C4d +++，PLA2R+++，毛细血管壁颗粒样沉积。电镜，基底膜上皮下可见电子致密物沉积，上皮细胞足突广泛融合。基底膜无均质性增厚，电镜可除外合并糖尿病肾病。
王老师指出： 除IgG亚型外，可组化染抗磷脂酶2受体对原发与继发膜性肾病进行鉴别。本例PLA2R+++，可诊断原发膜性肾病。因此最后病理诊断为原发性I-II期膜性肾病，电镜已除外合并糖尿病肾病。（三）章友康教授临床与病理分析：本例患者临床表现为肾病综合征，有糖尿病10年，高血压10年，眼底为视网膜动脉硬化，血抗磷脂酶A2受体阴性，肾病综合征原因不明，需进行肾穿刺活检。本例肾穿病理报告为典型的I-II期膜性肾病表现。由于组织中PLA2R较血中敏感且持久，进一步加做组织PLA2R染色，结果为阳性，因此肾组织PLA2R检查为诊断金标准，本例可确诊为原发性膜性肾病。另外患者糖尿病10年，需靠肾穿刺活检排除糖尿病肾病，本例病理检查结果给出了明确答案，病理特别是电镜检查不支持糖尿病肾病诊断。本病最终确诊为糖尿病合并原发性膜性肾病I-II期，因此进行肾活检病理检查非常必要，可明确诊断，指导治疗。本例患者在严格控制血糖情况下，给予激素30mg加环孢霉素治疗，达到了较好的治疗效果。
（一）主管医生汇报病例1、病史：为 50岁女性，主因“恶性、呕吐伴血肌酐升高20天，加重1天”入院。发病时间20天，无少尿、无血尿、无发热、腹泻等，血肌酐急剧升高至926.0umol/L,尿素氮23.01mmol/L，以“急性肾衰竭”收入院。既往有因牙痛服用芬必得每日2片病史。2、查体：BP 131/93 mmHg 眼睑无浮肿，结膜无苍白，心肺未见异常；移动性浊音阴性，双下肢无水肿。3、检查：血红蛋白106.00g/L↓，尿蛋白2+，尿素氮23.01mmol/L↑，肌酐926.0umol/L↑，24小时尿蛋白定量为0.56g/24h。双肾彩超：右肾9.9x6.0x3.8cm，实质厚度1.5cm，左肾10.8x6.0x4.6cm，实质厚度1.6cm。4、临床诊断急性肾衰，为明确肾衰原因，经过透析充分做好术前准备后进行肾穿刺活检。
（二）王素霞教授阅片讲解病理特点免疫荧光3G全阴性。
光镜无肾小球，肾小管空泡颗粒变性，肾小管刷状缘脱落，表明肾小管损伤，小管腔里可见蛋白管型，肾小管不是背靠背，表明间质增宽水肿，可见弥漫淋巴单核细胞浸润，部分突破肾小管基底膜到肾小管引起小管炎，小动脉壁增厚，间质可见嗜酸性粒细胞，考虑药物引起急性间质性肾炎导致急性肾衰。
电镜1G，肾小球基底膜无增厚，足突节段融合，系膜无增生，未见电子致密物沉积。病理诊断：急性间质性肾炎
（三）章友康教授临床与病理分析：本例患者病理诊断为急性间质性肾炎，确诊后立即给予激素治疗，患者逐渐延长透析间隔，后脱离透析，出院后随访患者肾功能恢复正常。因此原因未明的急性肾衰，虽然肾穿刺活检有风险，但经透析做好术前准备后进行肾穿刺活检是必要的，可以明确病因诊断，抓紧治疗，挽救患者肾功能。
病例（二）
（一）主管医生汇报病例
1、女性，18岁，主因“脱发、双下肢水肿，头痛、视物模糊周1周”入院。患者1周前无明显诱因出现脱发、双下肢水肿，随后出现头痛、左眼视物模糊，无面部蝶形红斑，光过敏、口腔溃疡、发热及关节痛，无乏力、头晕、恶心、呕吐。
2、查体：BP 178/106mmHg贫血貌 眼睑无浮肿，结膜苍白，心肺未见异常；移动性浊音阴性，双下肢轻度指凹性水肿。
3、尿常规：蛋白3+，潜血3+，尿红细胞满视野，尿白细胞0-3个/HP，24小时尿蛋白定量2.33g，血常规：白细胞数3.63×10^9/L，血红蛋白浓度79.00g/L↓，血小板数71×10^9/L↓，IgA 4.39g/L↑，C3测定0.28g/L↓，补体C40.02g/L↓，白蛋白定量29.1g/L↓，肌酐94.1umol/L↑，尿素氮8.95mmol/L↑，抗核抗体>500.0AU/mL，抗双链DNA抗体定量>300.0IU/mL。余自身抗体系列阴性，腹部超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常；眼底检查：双高血压性视网膜病变。
4、 临床诊断狼疮性肾炎，为明确病理类型，行肾穿刺活检。
（二）王素霞教授阅片讲解病理特点
免疫荧光：IgG++, IgA+, IgM+,C3+++,C1q + IgG3++，系膜区、毛细血管壁节段沉积，为满堂亮。
光镜：3G肾小球毛细血管内弥漫细胞增多，除内皮细胞外，还有分叶核白细胞浸润，堵塞血管腔，可见核碎裂，系膜细胞基质轻度增生，内皮下、系膜区嗜复红蛋白沉积，小管上皮空泡变性，间质小灶状增生，小血管未见异常。
电镜，毛细血管腔内可见细胞增多，可见分叶核白细胞，内皮下、系膜区可见大量电子致密物沉积，上皮下未见电子致密物，上皮细胞足突节段性融合。
肾脏病理评分：急性指标 AI 毛细血管内弥漫细胞增多3分可见白细胞浸润3分，共6分，慢性指标CI 0分，急性活动病变为主。
王老师指出光镜最好8个肾小球以上，因为球少，所以肾穿病理有一定局限，需要结合临床综合判断。病理诊断：毛细血管内增生性狼疮肾炎（IV型）AI评分6分。
（三）章友康教授临床与病理分析：
狼疮性肾炎患者进行肾穿刺活检具有重要意义，因病理诊断分六型，每型治疗方案各不相同，还可通过病理急性指标AI 与慢性指标CI 进行评分，判断病变活动程度，最后综合临床、病理分型及病理评分来确定最佳的治疗方案，进行精准治疗。本例患者病理诊断为毛细血管内增生性狼疮肾炎（IV型）病理评分AI 6分，表明急性活动病变为主，早期应用激素冲击及免疫抑制剂治疗将会达到较好疗效。本例患者经过激素冲击及环磷酰胺应用，患者好转出院，随访2年临床达到缓解。
病例（三 ）
（一）主管医生汇报病例
1、 病史：女性患者，69岁，因“双下肢水肿4月，加重1周”入院。4月前患者双下肢水肿，呈指凹性，于当地医院化验尿蛋白3+，给予口服“黄葵胶囊”治疗，1周前症状加重，于北京协和医院查尿蛋白3+，白蛋白25g/L，胆固醇6.95mmol/L，24小时尿蛋白定量为7.44g/24h，抗磷脂酶A2受体阴性，自身抗体系列、免疫电泳均阴性，诊断为“肾病综合征”，口服“醋酸泼尼松片”30mg1次/日，环孢素A100mg2次/日等，既往糖尿病病史10年，目前口服降糖药降糖治疗，糖化血红蛋白6.4%。有糖尿病周围神经病变病史5年，高血压病史10年，口服ARB及CCB降压。
2、查体：血压130/75mmHg，BMI 23kg/m2，眼睑轻度水肿，两肺呼吸音清，心率84次/分，律齐，A2>P2，二尖瓣及主动脉瓣区可闻及收缩期3/6级杂音，腹部移动浊音阴性，双下肢重度指凹性水肿，双足背动脉搏动正常。
3.检查：
血红蛋白浓度109.00g/L↓，尿潜血2+，尿红细胞26个/ul↑。正常红细胞21个/ul↑。尿蛋白质3+。比重1.015。24小时尿蛋白定量5.62g/24h↑。白蛋白23.8g/L↓。肌酐50.6umol/L。尿素氮9.89mmol/L↑。眼底：双视网膜动脉硬化。双肾彩超：左肾大小10.1*6.4*5.8cm，实质1.4cm，右肾大小11.7*6.0*5.0cm，实质1.4cm。双肾血流信号未见异常。
4．因患者有高血压、糖尿病、肾病综合征、眼底为高血压眼底，抗磷脂酶A2受体阴性，为明确诊断行肾穿刺活检。
（二）王素霞教授阅片讲解病理特点
免疫荧光：IgG+++,C3++,K +++λ+++ IgG1++IgG2++ IgG3+++ IgG4++毛细血管壁颗粒样沉积。
光镜：9G其中3G缺血性硬化，肾小球系膜细胞与基质轻度增生，局灶节段中度加重，基底膜弥漫增厚，节段性丁突形成，马松染色可见上皮下嗜复红蛋白沉积。肾小管上皮空泡及颗粒变性，小灶状萎缩，管腔内可见蛋白管型，间质水肿，可见灶状淋巴单核细胞浸润，小动脉管壁增厚，可见玻璃样变。刚果红染色阴性。免疫组化：C4d +++，PLA2R+++，毛细血管壁颗粒样沉积。
电镜，基底膜上皮下可见电子致密物沉积，上皮细胞足突广泛融合。基底膜无均质性增厚，电镜可除外合并糖尿病肾病。
王老师指出： 除IgG亚型外，可组化染抗磷脂酶2受体对原发与继发膜性肾病进行鉴别。本例PLA2R+++，可诊断原发膜性肾病。因此最后病理诊断为原发性I-II期膜性肾病，电镜已除外合并糖尿病肾病。
（三）章友康教授临床与病理分析：
本例患者临床表现为肾病综合征，有糖尿病10年，高血压10年，眼底为视网膜动脉硬化，血抗磷脂酶A2受体阴性，肾病综合征原因不明，需进行肾穿刺活检。本例肾穿病理报告为典型的I-II期膜性肾病表现。由于组织中PLA2R较血中敏感且持久，进一步加做组织PLA2R染色，结果为阳性，因此肾组织PLA2R检查为诊断金标准，本例可确诊为原发性膜性肾病。另外患者糖尿病10年，需靠肾穿刺活检排除糖尿病肾病，本例病理检查结果给出了明确答案，病理特别是电镜检查不支持糖尿病肾病诊断。本病最终确诊为糖尿病合并原发性膜性肾病I-II期，因此进行肾活检病理检查非常必要，可明确诊断，指导治疗。本例患者在严格控制血糖情况下，给予激素30mg加环孢霉素治疗，达到了较好的治疗效果。
