多学科会诊｜II期膜性肾病伴有2型糖尿病的诊治方案
多学科会诊病例分享（一）
3月12日下午，北京大学第一医院章友康教授，北京中医药大学东直门医院刘玉宁教授，北京大学航天临床医学院肖跃飞教授在北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心进行了多学科专家联合会诊，会诊由章友康教授主持。申请会诊的病例来自会诊中心合作医院-邯郸市中医院。会诊采取线上远程连线视频会诊，会诊专家围绕疑难病，听取病历介绍，认真研究、分析、讨论患者资料，为患者提供了个体化精准诊断和优化的治疗方法。
申请会诊单位：邯郸市中医院
会诊病例：II期膜性肾病伴有2型糖尿病
患者信息：
男，38岁，汉族，已婚。
发病情况及诊治经过：
于半年前无明显诱因出现周身水肿，于我院住院治疗，当时查血清总蛋白38g/l、血清白蛋白21g/l、24小时尿蛋白定量6.72g/日，肾功能：尿酸440umol/l，抗核抗体九项阴性；免疫五项：IgG 2.77g/l；抗磷脂酶A2受体抗体IgG 224RU/ml,考虑其为“原发性膜性肾病”，住院期间复查24小时尿蛋白定量13.77g/24h、血清白蛋白21g/l，予“他克莫司胶囊 1mg 1/日口服”，治疗1周后住院期间再次复查24小时尿蛋白定量11.79 g/24h；出院后规律口服“他克莫司胶囊 1mg 1/日”，2021年10月12日于我院门诊复查尿蛋白定量9.72 g/24h、他克莫司血药浓度低，将他克莫司调至1.5mg 1/日口服；2021年11月16日复查24小时尿蛋白定量13.88 g/24h，遂到2021年12月于北京301医院住院行肾穿刺诊断为：“膜性肾病II期”，予“他克莫司胶囊 1mg 2/日口服、甲泼尼龙32mg 1/日口服、百令胶囊4粒 3/日口服、黄葵胶囊2粒 3/日口服”；2022年2月15日再次复查24小时尿蛋白定量10.45 g/24h，较前增加且患者周身水肿加重，遂于我院住院治疗于意大利方案：“甲泼尼龙500mg 静点冲击治疗三天”，出院改为甲泼尼龙40mg 口服; 2022年3月1日门诊复查24小时尿蛋白定量15.33 g/24h。
家族史：
无“糖尿病、血友病”等家族性遗传病史，无“肝炎、结核”等传染病病史。
身体状态：
体温：36.6 ℃；脉搏：96 次/分；呼吸：20 次/分；血压: 161 / 108 mmHg；身高： 170cm；体重：95 kg；生活能否自理：√能、不能（必须要人陪）
面部：眼睑水肿
双肺：查体未见异常
心脏：查体未见异常
腹部：腹部柔软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性。
四肢：高度水肿，下肢凹陷性水肿
其他阳性体征：下肢足背动脉搏动减弱。
辅助检查：
(2022-2-22)血常规：血红蛋白125g/L，白细胞9.84х109/L，血小板328х109/L
(2022-2-22)尿常规：比重1.028，红细胞0 /HP，白细胞0/HP，(2022-3-01)蛋白876.11mg/dl，尿蛋白：15.33g/24h，尿白蛋白/肌酐:1456.2mg/g
(2022-2-22)血生化：尿素氮16.16mmol/L，肌酐84umol/L(参考范围57-111umol/l)，尿酸 306 umol/L，胱抑素C1.65mg/L，白蛋白20.6g/L，总蛋白35.9 g/L
(2021-2-22)血糖：5.42mmol/L，(2021-10)糖化血红蛋白: 8.3 %
(2021-10)总胆固醇10.57mmol/L，甘油三酯1.23 mmol/L
(2021-2-22)钾 5.26mmol/L, 钠142.7mmol/L，氯110.8mmol/L，钙2.04 mmol/L
(2021-10)凝 血：D-二聚体3.34 mg/L，纤维蛋白原 3.03 g/L
其他:(2021-10)抗核抗体九项阴性、免疫五项：IgG 2.77g/l、甲五项：TSH 5.41Uiu/ml。
X线/CT/核磁诊断：（2021-10）肾上腺CT未见异常。
肾活检病理诊断：膜性肾病II期
初步诊断：
中医诊断：水肿（痰湿瘀滞证）
西医诊断：① 肾病综合征-膜性肾病II期； ②2型糖尿病；③高血压病3级(极高危)④高脂血症⑤贫血
现在治疗：
中医治疗：治法：健脾利湿，活血化瘀
方药：健脾利水汤加减
西医治疗：他克莫司1mg 2/日、甲泼尼龙 40mg 1/日口服治疗膜性肾病；缬沙坦胶囊160mg 1/日、百令胶囊4粒 3/日口服以降压降尿蛋白保护肾脏；阿托伐他汀钙片20mg 1/日口服以降脂；达格列净10mg 1/日口服以降糖。
申请会诊需要解决问题：
患者联合多种药物治疗后效果欠佳
专家会诊意见
诊断
中医诊断：水肿
西医诊断：
①肾病综合征-膜性肾病II期
②2型糖尿病
③血压病3级(极高危)
④高脂血症
完善检查
24小时蛋白尿，肝肾功能，复查抗磷脂酶A2受体抗体，T、B淋巴细胞亚群，肾静脉血管彩超
治疗方案
西医方案：
1、免疫抑制治疗：建议首选利妥昔单抗或环磷酰胺或钙调磷酸酶抑制剂。
2、抗凝治疗：利伐沙班或华法林或低分子肝素等。
3、进一步控制血糖，酌情加用二甲双胍。
中医方案：
针对肾小球疾病，活血化瘀药一定要用。针对脾虚、湿热、血瘀，用虫类、藤类活血化瘀药物，临床常用水蛭；补脾用黄芪，用生黄芪益气固表，利水消肿，用量要大一般30g以上；针对湿热用疏利分消，辛开苦降，清上焦湿热用杏仁、黄芩，清中焦湿热用厚朴和黄连，清下焦湿热用砂仁和黄柏。中药处方：详见手写处方。
日常防护与病情告知
1、低盐低脂优质蛋白饮食。
2、畅情志，节饮食，避免劳累。
3、预防感染。
