多学科会诊｜肾病综合征合并肺部复杂感染的诊治

多学科会诊病例分享（三） 

3月12日下午，北京大学第一医院肾内科章友康教授，北京中医药大学东直门医院肾内科刘玉宁教授，北京大学航天临床医学院肾内科肖跃飞教授、呼吸科兰学立教授在北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心进行了多学科专家联合会诊，会诊由章友康教授主持。申请会诊的病例来自会诊中心合作医院-陇南市第一人民医院。会诊采取线上远程连线视频会诊，会诊专家围绕疑难病，听取病历介绍，认真研究、分析、讨论患者资料，为患者提供了个体化精准诊断和优化的治疗方法，现分享会诊视频回放，供医务人员学习。

申请会诊单位：陇南市第一人民医院 

会诊病例：肾病综合征合并肺部复杂感染 

合并肺部复杂感染

患者信息：

女，47岁，汉族，已婚。

发病情况及诊治经过：

1年前（2021-04-28）无明显诱因出现纳差上腹部饱胀感，以为消化不良，自行购服助消化药物（具体用药及剂量不详，）服药后症状无明显缓解，且渐出现颜面部、双下肢水肿，呈凹陷性，伴泡沫尿，尿量明显减少，最少时<100ml/日，口服利尿剂后逐渐增加至约1000ml/日，无心慌气短及端坐呼吸，无恶心呕吐，无乏力腹部肿胀，无夜尿增多，无脱发及光过敏、关节疼痛等症状，在江苏宿迁市人民医院就诊，查尿常规提示：PRO3+，考虑为肾病综合征，并建议行肾活检穿刺，因医保原因返回陕西省汉中市第一人民医院复诊，查生化提示：白蛋白 16g/L，尿素 25mml/L,肌酐 270umol/L；行肾穿刺提示：微小病变型肾病伴急性肾小管损伤，但不排除局灶节段性肾小球硬化症；予以泼尼松70mg po qd，阿司匹林 100mg qd，稳心颗粒 9g tid，尿毒清 10g tid，并带药出院，患者浮肿症状未明显改善；4天后浮肿症状加重，尿量每日400ml左右，伴有恶心呕吐，遂来我院，入院后患者出现发热，体温39℃左右，查胸部CT(5.31): 1、双肺下叶感染；2、右上肺结核可能，请结合临床及实验室检查；3、双侧胸腔积液并右侧引流术后；4、双侧皮下软组织水肿；5、心影大。生化检查与前无明显变化，予以营养支持、止吐、抑酸护胃、利尿、护肾、抗感染等治疗后病情无明显好转，仍持续发热，以午后为甚，遂转入兰州大学第二医院，诊断为“急性肾衰竭 感染性休克”，经ICU抗感染、纠正心衰、行CRRT、气管插管机械通气等治疗后症状好转出院，建议在我院行透析治疗，入院后患者反复发热，体温高达40℃左右，复查胸部CT提示（6.17）：1、双肺下叶感染，较前吸收、好转；2、右上肺结核可能，基本同前，左肺上叶结节；3、左肺下叶胸膜下区斑片状软组织样密度影，与胸膜关系紧密，邻近叶间胸膜增厚，建议增强扫描4、左侧胸腔积液较前减少，右侧较前吸收、消散5、心影大，心包积液（新见）；6、双侧皮下软组织水肿，较前吸收、消散。予以抗生素治疗后症状改善，但3天左右再次出现发热症状，血培养：沃氏葡萄球菌（+）,经科内会诊、全院会诊及临床药师会诊后改为万古霉素0.5g q6h+特治星4.5g Q8h，换药后体温渐降正常，但3-5日后复见发热，后查结核杆菌γ-干扰素释放试验（T-N）阳性，结核杆菌脱氧核糖核酸低检出（支气管肺泡灌洗液），于2021.8与家属协商后开始抗结核治疗诊断性治疗，并结合中医中药治疗，临床辨证所见：气短乏力，动则尤甚，形体消瘦，食少纳呆，颧红，自觉手脚心发热伴出汗，夜热早凉，口燥咽干，舌红少苔，脉细数，辨证为：阴虚内热，脾虚饮停；予以滋阴清热，健脾利水治疗，方剂：银柴胡 12g；胡黄连 10g；秦艽 10g；鳖甲 20g；地骨皮 12g；青蒿 12g；知母 20g；当归 8g；川芎 8g；生地黄 25g；赤芍 10g；白芍 10g；黄芩 9g；山茱萸 10g；牡丹皮 12g；泽泻 10g；茯苓 8g；甘草 5g,后多次复查胸部CT(2021-07-15)1、左肺感染较前范围稍减小；2、右上肺陈旧性肺结核可能，左肺上叶结节，基本同前；3、左肺下叶胸膜下区斑片状软组织样密度影，与胸膜关系紧密，邻近叶间胸膜增厚，基本同前，建议必要时增强扫描；4、心影大，心包积液，基本同前。(2021.9.10 )复查：尿蛋白1+，白蛋白34.6g/L，，患者发热症状基本消退，病情平稳后出院，后多次门诊复查生化及尿常规：2021.12.1尿蛋白1+，白蛋白34.6g/L；2022.1.20尿蛋白3+ ，白蛋白22.6g/L；2022.1.23 24h尿蛋白定量7048mg/24h；2022.2.24 尿蛋白3+ 白蛋白17.6g/L。入院前10天，患者诉腹胀及下肢中度浮肿，无寒战发热及咳嗽胸痛症状，伴有轻微关节疼痛，无明显脱发，无腹痛、腹泻等不适病程中，患者神志清，精神欠佳，睡眠食欲一般，大便如常，小便为泡沫尿，近半月体重增加1kg。2022.2.25胸部CT三维成像：1、左肺感染，结核可能，较前无明显变化；2、双肺上叶陈旧性结核大致同前；3、心包少量积液，基本同前；4、左侧胸膜粘连，同前；5、右侧胸腔少量积液；6、腹水。 

1.22

2.25

家族史： 

父母已故（死因不详），父亲患有“心脏病”，无兄弟姐妹，否认恶性肿瘤、心脏病、糖尿病、遗传病及传染病病史。 

身体状态：

体温: 36.2℃,脉搏: 86次/分,呼吸: 20次/分,血压: 106/90mmHg；

身高：155 cm；体重：55 kg；生活能否自理：能。

面部：慢性病容，眼睑无水肿，结膜无充血，眼球无突出，巩膜无黄染。

双肺：双肺呼吸运动正常，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内约2cm，心相对浊音界正常，心率86次/分，心律整齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部较饱满，腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音（+）。

四肢：四肢活动自如，肌力及肌张力正常。关节无肿胀，活动不受限，踝部中度凹陷性水肿、无静脉血管扩张。

其他阳性体征：无。

辅助检查：

2022.3.2血常规：血红蛋白128g/L，白细胞6.64х109/L，血小板213х109/L

尿常规：比重1.015，红细胞5/HP，白细胞18/HP，蛋白3+

尿蛋白：9858.71g/24h，尿白蛋白/肌酐：221ug/mg

血生化：尿素氮 7.5 mmol/L，肌酐 54.4umol/L，尿酸 304umol/L，胱抑素  1.45Cmg/L，白蛋白 17.6 g/L，总蛋白 40.4g/L，丙氨酸氨基转移酶11U/L，天冬氨酸氨基转移酶：20U/L。血糖：4.78mmol/L，总胆固醇 10.28mmol/L，甘油三酯 1.95mmol/L， 钾4  mmol/L, 钠137mmol/L，氯111mmol/L，钙1.96mmol/L，磷1.34  mmol/L，血清铁蛋白 89.9ug/L

凝血：D-二聚体 2.2mg/L，纤维蛋白原 6.84g/L

其他：2022-03-03 结核杆菌特异性细胞免疫反应检测：淋巴细胞培养+干扰素（基础水平N） 1.00 IU/ml，结核杆菌γ-干扰素释放试验（T-N） 9.77 IU/ml，结核分枝杆菌阳性对照反应（M-N） 0.01 IU/ml，结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应检测结果 阳性（+）。

B超诊断： 左肾  12.5 х6.2  х4.7  cm ；右肾 10.3 х5.1  х8.8   cm；

X线/CT/核磁诊断：2.25肿标：糖类抗原CA-125 217 IU/mL，糖类抗原CA19-9 40.4 IU/mL。(2.25)胸部CT三维成像：1、左肺感染，结核可能，较前无明显变化；2、双肺上叶陈旧性结核大致同前；3、心包少量积液，基本同前；4、左侧胸膜粘连，同前；5、右侧胸腔少量积液；6、腹水。2.25肿标：糖类抗原CA-125 217 IU/mL，糖类抗原CA19-9 40.4 IU/mL。腹部超声：胆囊壁增厚；腹盆腔积液；双肾实质回声增强；右侧胸腔积液；肝、胰、脾声像图未见明显异常。

肾活检病理诊断：微小病变型肾病伴急性肾小管损伤，但不排除局灶节段性肾小球硬化症。

初步诊断：

西医诊断：

1、肾病综合征

2、陈旧性肺结核

3、肺部感染

4、多浆膜腔积液 腹、盆腔积液 心包积液（少量）胸腔积液。

现在治疗：

西医治疗：

予金水宝护肾、双密达莫+低分子肝素钙抗凝、阿托伐他汀调脂、间断补充白蛋白、利尿、代血浆提升胶体渗透压、缬沙坦降蛋白尿，予异烟肼片 0.3g 口服 q.d.+利福喷丁胶囊 0.6g 口服 2/周(1-4) 抗结核治疗。

申请会诊需要解决问题：

1、患者胸部CT检查与前变化不大，是否需要进一步检查明确？

2、肺部感染灶是否与原发病灶有关联？

3、患者尿蛋白恢复正常时并未使用激素，是中医药发挥作用还是抗痨药物发挥作用？亦或是自发缓解？

4、本次复发又出现大量蛋白尿，是否使用激素及免疫抑制剂治疗？如果治疗是否会导致肺部感染灶扩散之虑？

专家会诊意见

初步诊断 

西医诊断： 

①肾病综合征 

②陈旧性肺结核炎 

③肺部感染 

④多浆膜腔积液 腹、盆腔积液 心包积液（少量）胸腔积液。

会诊意见 

中医诊断：水肿——气阴两虚。 

西医诊断： 

①肾病综合征 

② 陈旧性肺结核 

③肺部感染（慢性肺曲霉菌病？耐药结核？奴卡菌感染） 

④多浆膜腔积液 腹、盆腔积液 心包积液（少量）胸腔积液。。

完善检查

完善肺部病变性质相关检查包括：气管镜检查，行左下支气管肺泡灌洗（BLAF）,BALF标本送检：二代测序NGS、抗酸染色、弱抗酸染色、革兰氏染色、G、GM试验、细菌培养、真菌培养、TB-PCR，抽血查曲霉菌IgG，淋巴细胞亚群；头颅CT、鼻窦CT。

治疗方案 

西医方案： 

1、完善肺部病变性质相关检查，明确病变性质，进行针对病因的精准治疗。 

2、抗凝、抗血小板治疗。 

3、在严密的观察下，适当、适量应用激素及免疫抑制剂治疗微小病变，以阻断疾病的恶性循环。

4、可考虑使用雷公藤多苷片。

5、继续目前抗结核治疗，根据后续肺部病原学结果调整治疗方案。

中医方案：

病机：气阴两虚，痰热恋肺，瘀水互结。

治疗：益气养阴，清肺化痰，活血利水。

中药处方：详见手写处方。

日常防护与病情告知

1、低盐低脂优质蛋白饮食。

2、畅情志，节饮食，避免劳累。

3、预防感染。